民事反诉状

反诉原告(本诉被告)：姓名，性别，XX年XX 月XX 日出生，民族，住XX市XX路XX号，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：13XXXXXXXXX

委托代理人：姓名，XXX律师事务所律师，联系电话：13XXXXXXXXX，律师执业证：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

反诉被告(本诉原告)：姓名，性别，XX年XX 月XX 日出生，民族，住XX市XX路XX号，联系电话：13XXXXXXXXX

 (以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

反诉请求：

……

事实和理由：

……

证据和证据来源，证人姓名和住所：

……

此致

信宜市人民法院

附：本反诉状副本×份

反诉人(签名)

××××年××月××日