刑事自诉状
自诉人(代为告诉人):姓名,性别,XX年XX 月XX 日出生,民族,住XX市XX路XX号,身份证号码:XXXXXXXXXXXXXXXXXX,联系电话:13XXXXXXXXX。
诉讼代理人:姓名,XXX律师事务所律师,联系电话:13XXXXXXXXX,律师执业证:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
被告人:姓名、性别、年龄、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、联系方式。
案由: 写明控告的罪名
请求事项:写明具体诉讼请求。
事实和理由:写明被告人犯罪的时间、地点、动机、情节、罪证和危害后果,主张的事实依据和法律依据,包括证据情况和证人姓名等。
此致
信宜市人民法院
自诉人(代为告诉人):(签名或盖章)
××××年××月××日
附:1、本诉状副本××份。
2、证据清单。