刑事自诉状

自诉人（代为告诉人）：姓名，性别，XX年XX 月XX 日出生，民族，住XX市XX路XX号，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：13XXXXXXXXX。

诉讼代理人：姓名，XXX律师事务所律师，联系电话：13XXXXXXXXX，律师执业证：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

被告人：姓名、性别、年龄、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、联系方式。

案由: 写明控告的罪名

请求事项：写明具体诉讼请求。

事实和理由：写明被告人犯罪的时间、地点、动机、情节、罪证和危害后果，主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名等。

此致

信宜市人民法院

自诉人（代为告诉人）：（签名或盖章）

××××年××月××日

附：1、本诉状副本××份。

　　2、证据清单。